Załącznik do wniosku wyjazdowego

Wyjeżdżający:
Kraj:
Termin:

Tytuł	Sposób pokrycia kosztów	
Podróż		
Diety		
Hotel		
Ubezpieczenie		
Inne		

Informacja o wyjeździe służbowym

Imię i nazwisko: ....................................................................

termin wyjazdu: ....................................................................

miejsce wyjazdu (instytucja zapraszająca/nazwa konferencji lub seminarium):

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

cel wyjazdu (jeśli inny niż udział w konferencji/seminarium):

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

Dalsza część formularza – tylko dla wyjazdów na konferencje i seminaria:

tytuł prezentacji: ...............................................................................................

...........................................................................................................................

...........................................................................................................................

typ prezentacji (proszę zakreślić):

plakat		prezentacja ustna		wykład zaproszony

termin prezentacji (konkretny dzień, jeśli to możliwe): ..................................

prezentacja oparta na wynikach uzyskanych z użyciem aparatury ŚLCJ: TAK/ NIE